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买了保险之後，最怕保险公司不理赔或理赔金低於预期，让人「奇蒙子」很差。只要搞懂保单条款，确定自己的医疗险内容，并且在申请理赔前做对几件事，就能让理赔变简单。
文 /李美虹
「我明明就是因意外事故受伤，为什麽保险公司却说，不符合意外险的医疗理赔项目？真是太令人生气了，保险一点都不保险！」「之前动手术，结果保险公司说，我的手术不是保单所列的项目，无法理赔！」买保险最怕申请理赔时却不赔，或只是赔一点点，「奇蒙子」很差，让我们对保险产生了不信任感。过去几年，筱云都是自己跑保险公司递件申请理赔，原则上只要单据完整、符合保单条款的理赔项目，快则 7 个工作日、慢则 10 个工作日，保险公司就会把理赔金拨付下来。
避免理赔被拒买实支医疗险最稳当
或许是看过太多保险理赔纠纷的新闻，在 20 几年前就开始买保险的筱云，申请保险理赔之前，都会先拿出保单，逐一看清楚条款内容，一来是知道哪几张可以申请理赔，不至於白跑一趟；二来保单可能是在不同时期购买，像筱云在 20 岁、30 岁、40 岁与 45 岁时都买过不同的医疗险，主要是因需求改变，例如旧健保时代，住院天数比较长，那时住院日额是重点，筱云最高曾买到日额 8 千元。
但是，当健保推出 DRG 住院诊断关联群支付制度後，住院天数大幅减少，所以筱云後来买的住院医疗险就以「实支实付」为重，且先後买了两张，一张是收据正本理赔，一张是可副本理赔。买实支实付医疗险，对於那些早年只买旧医疗险的人尤其重要，因为随着医疗技术进步，医生采用的治疗方法也跟以前不同，举例来说，脊椎骨折虽然有理赔，但是现在的医疗技术是「注入骨泥」，旧保单却只理赔「脊椎骨折开放性复位术」，也就是打骨钉的方式，结果就有保户发生理赔被拒的情形。如果这名保户当初也有买实支实付，就可以顺利申请理赔。
不同时期买的医疗险手术认定不一样
10 年前筱云做了大肠镜检查，医生发现有一处息肉就顺便切除。要申请医疗给付时，筱云先查了保单条款上载明「经直肠大肠息肉切除手术」，因此在申请诊断书时，筱云除了先跟医生说「我有商业保险」外，还直接拿保单给医生看，请医生按照条款内的病名写诊断书病因，这样跟保险公司申请理赔，就比较不会有争议。
此外，有的医疗险包含门诊手术，有的却没有，而且不同时期的保单，对於同一个医疗行为也会有不同的认定。就拿大肠息肉切除为例，当时筱云有 3 张医疗险，其中 2 张是早期购买，「经直肠大肠息肉切除手术」被认定是「手术」，所以这 2 张医疗险就用手术给付百分比理赔给筱云；但有 1 张医疗险是後期买的，「经直肠大肠息肉切除手术」被认定是门诊手术，领到的理赔金就较少。反正记住一个要点：保险公司都是按保单「条款」理赔。只要条款上没写，或写得不一样，就不会理赔。善良一点的保险公司，当保户跟他们积极争取时，或许会采取「打折」理赔。
意外扭伤写「挫扭伤」才赔
如果是因意外事故而受伤，有几个要点一定要注意：
- 先确定自己的意外险保单含有「意外伤害医疗保险」，以及「实支实付金额上限」。
- 申请诊断书，记得先跟医生说「我有商业保险」（让医生知道你要申请保险理赔）。
- 请医生将意外事由写进去，例如因车祸意外事故而导致、天雨路滑摔跤等。诊断证明书写得越详尽，越有助於申请到理赔。
- 开立诊断证明书时，请医生注意措辞，例如不要写「扭伤」，而要写「挫扭伤」。因为在保险公司的认定中，扭伤是自力造成，而非外力，例如走路扭到或闪到腰，并不符合意外险「外来、突发」的理赔条件，但挫伤是有外力入侵，才符合意外险理赔条件。因此，诊断证明书上只要有「挫扭伤」的字眼，就符合意外医疗险的理赔条件。
复健看中医健保诊所才理赔
因意外而受伤，除了去公立医院照 X 光片、治疗外，有些人还会去坊间的国术馆、物理治疗所复健，或者去中医诊所推拿、针灸，这时候就要注意，因为很多不是登记合格的医院或诊所，不符合保单条款约定的「医院」定义，保险公司都不予理赔。如何简单分辨呢？看这家诊所有没有「健保」就知道了。喜欢运动的筱云，偶尔因运动意外受伤，因为多属於挫扭伤，後续的复健都找有健保的中医诊所，申请理赔时都不会被拒绝。另外再提醒，到中医看诊，通常没有住院，只是单纯接受治疗，而在商业保险中，只有实支实付型的伤害医疗险有针对「不住院、门诊治疗」予以理赔，所以，申请理赔前，务必确认自己所买的意外险包含实支实付的伤害医疗险。跟保险公司申请医疗险给付，得先扣除健保给付，超出健保的部分，保险公司才会实支实付。
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